فروش ویژه
پیشینه: بی‌اختیاری ادرار در مرحله حاد سکته مغزی یکی از عامل‌های پیش‌بینی کننده مرگ، ناتوانی شدید و مقصد بیماران پس از ترخیص از بیمارستان محسوب می‌شود. بنابراین بی‌اختیاری ادرار عامل مهمی برای ارزیابی شدت سکته مغزی است که علاوه بر زندگی بازماندگان سکته مغزی بر زندگی خانواده‌هایشان نیز اثر می‌گذارد.
چکیده: پژوهشگران در مطالعات متعدد اختلال در عملکرد مثانه بازماندگان سکته مغزی را به ضایعه‌های عصبی گوناگون در ناحیه‌های اصلی مرتبط با عمل ادرار کردن ارتباط داده‌اند. با این حال نقص‌های عصبی، مانند آپراکسی یا زبان‌پریشی نیز می‌تواند مدیریت کنترل مثانه را به طور ثانویه مختل کند. همچنین درصد معناداری از سکته‌های مغزی در بیماران دچار بی‌اختیاری ادرار رخ می‌دهد.
جمع‌بندی: اگرچه بی‌اختیاری عامل تشخیصی مهمی است، دانش فعلی متخصصان درباره ارتباط بین سکته مغزی و بی‌اختیاری، به ویژه بی‌اختیاری مدفوع هنوز کامل نیست. همچنین هیچ مطالعه‌ای درباره اثر دوباره به دست آوردن کنترل مثانه یا روش رسیدن به این هدف انجام نشده است. در این مقاله متون تخصصی نوشته شده درباره این موضوع مهم را مرور می‌کنیم، کمبودهای موجود در دانش فعلی را بیان می‌کنیم و پیشنهادهایی را نیز برای پژوهش‌های بعدی ارائه می‌دهیم.
فهرست مطالب
- مرور
- شیوع سکته مغزی
- شیوع بی‌اختیاری
- آثار سکته مغزی بر بدن انسان
- درصد شیوع بی‌اختیاری ادرار و مدفوع در بازماندگان سکته مغزی
- شروع بی‌اختیاری در بازماندگان سکته مغزی
- ضایعه‌های عصبی و بی‌اختیاری ادرار
- ویژگی‌های مثانه در بازماندگان سکته مغزی دچار بی‌اختیاری ادرار
- دلایل بی‌اختیاری غیرمرتبط با دستگاه ادراری ـ تناسلی
- پیشرفت بازماندگان سکته مغزی دچار بی‌اختیاری
- چرا بی‌اختیاری ادرار عامل پیش‌بینی کننده خوبی برای شدت سکته مغزی است؟
- درمان
- خلاصه‌ای برای بیماران و خانواده‌ها
مرور
درصد شیوع بی‌اختیاری ادرار در بازماندگان سکته مغزی بسیار بالا است، این مشکل مرتبط با بزرگی سکته یا هموراژ (خونریزی) مغزی، نرخ مرگ و میر، ناتوانی بیمار و مقصد بیماران پس از ترخیص از بیمارستان است. بی‌اختیاری ادرار ناراحتی شدیدی را به بازماندگان سکته مغزی و خانواده‌هایشان تحمیل می‌کند، روحیه بیمار را تضعیف می‌کند و بر توانایی دستیابی به نتیجه بهینه و نقاهت مطلوب اثر می‌گذارد.
علی‌رغم اهمیت ارتباط بین بی‌اختیاری ادرار و سکته مغزی، تا همین چندی پیش تنها چند گزارش درباره ناحیه‌های عصبی احتمالی آسیب دیده و مشکلات مثانه در بازماندگان سکته مغزی یا درباره اثر ناتوانایی‌های عصبی و نقص‌های شناختی بر شیوع بی‌اختیاری ادرار انجام شده بود. همچنین اثر درمان بی‌اختیاری ادرار بر بازماندگان سکته مغزی تقریباً به طور کامل نادیده گرفته شده و صرفاً چند گزارش در نشریه‌های ژاپنی به آن پرداخته است. به درمان بی‌اختیاری مدفوع در بازماندگان سکته مغزی به ندرت اشاره شده است، حال آن که بروز این مشکل می‌تواند وضعیت نهایی بیمار را پیش‌بینی کند و روحیه بیماران و خانواده‌شان را تضعیف کند.
هدف از این مقاله مرور دانش فعلی درباره ارتباط بین بی‌اختیاری ادرار و مدفوع و سکته مغزی است. نویسندگان با توجه به کمبود اطلاعات درباره بی‌اختیاری مدفوع در بازماندگان سکته مغزی عمدتاً بر بی‌اختیاری ادرار تمرکز کرده‌اند. بازماندگان سکته مغزی در دستگاه ادراری دچار علائم دیگری نیز می‌شوند، اما اکثر نویسندگان چنین علائمی را ذکر نمی‌کنند و بر بی‌اختیاری متمرکز می‌شوند. مطالعاتی که عامل‌های پیشگویی کننده شدت سکته مغزی را بررسی می‌کنند، صرفاً به بی‌اختیاری ادرار می‌پردازند، فقط در مطالعاتی که وضعیت بازماندگان سکته مغزی با گرفتن نوار مثانه بررسی شده، به علائم انسدادی اشاره شده است. مقاله مروری حاضر عمدتاً بر بی‌اختیاری ادرار به عنوان یک علامت متمرکز است، در عین حال اهمیت دیگر علائم دستگاه ادراری را که موجب ناتوانی بیمار و گوشه‌گیری اجتماعی‌اش می‌شود، نیز نادیده نمی‌گیرد.
شیوع سکته مغزی
انتظار می‌رود که از هر دویست و پنجاه هزار نفر، هر سال 500 نفر برای اولین بار دچار سکته مغزی شوند و هزار بیمار نیز مجدداً دچار سکته مغزی شوند. همچنین در هر زمان مفروض تقریباً 1500 بازمانده سکته مغزی در چنین جامعه‌ای داریم که 750 تن از آنان از ناتوانی قابل توجه رنج می‌برند. در واقع سکته مغزی دلیل اصلی ناتوانی مزمن شدید در بریتانیا است که چهار درصد بودجه خدمات سلامت ملی صرف آن می‌شود، بیماران سکته مغزی تقریباً 12% تخت‌های بخش‌های عمومی بیمارستان‌ها را اشغال می‌کنند و 12% بازماندگان سکته مغزی ظرف یک سال بستری می‌شوند یا به خانه‌های سالمندان سپرده می‌شوند. ولف و همکاران گزارش دادند که از 386 بیماری که در بریتانیا برای اولین بار دچار سکته مغزی شدند، 78% در بیمارستان درمان شدند ـ بیماران درمان شده عمدتاً جوان بودند و مشکل بی‌اختیاری نداشتند. با این توصیف می‌توان نتیجه گرفت که درصد قابل توجهی از بیماران سکته مغزی در بیمارستان بستری می‌شوند.
شیوع بی‌اختیاری
بی‌اختیاری روزمره، نه صرفاً بی‌اختیاری ناشی از سکته مغزی، مشکل شایعی است که از هر 20 فرد زیر 65 سال یک نفر دچار آن می‌شود، این میزان در افراد بالای 75 سال به یک نفر از هر 12 نفر افزایش می‌یابد. از هر 2200 بیمار تقریباً 25 بیمار زیر 75 سال و 15 بیمار 75 سال به بالا دچار بی‌اختیاری ادرار شدید هستند ـ به این تعداد باید بیمارانی را که تحت مراقبت بلندمدت هستند، نیز اضافه کنید. درصد شیوع بی‌اختیاری ادرار به تعریف مورد ارجاع بستگی دارد، در هر حال درصد شیوع بی‌اختیاری در بانوان بالای 60 سال غیربستری 11 تا 38 درصد گزارش شده است. نتایج چند پژوهش بزرگ حکایت از آن دارد که تقریباً شش درصد جمعیت از بی‌اختیاری شدید و آزاردهنده رنج می‌برند. درصد شیوع بی‌اختیاری در بیماران دچار ناتوانایی‌های جسمی بیشتر است. بنابراین بی‌اختیاری ادرار در بازماندگان سکته مغزی شایع است؛ حتی اگر سکته مغزی دلیل اصلی بی‌اختیاری نباشد، بی‌اختیاری به نوعی پیامد ناتوانی ناشی از سکته است. از آن‌جا که بی‌اختیاری و سکته مغزی، هر دو در میان سالمندان شایع است، احتمال دارد که بیماران دچار بی‌اختیاری ادرار به سکته مغزی مبتلا شوند. درصد شیوع در بیمارستان‌ها و خانه‌های سالمندان بسیار بالاتر است، بسته به نوع مرکز در 25 تا 44 درصد موارد شدید است و اندکی با درجه نقص‌های شناختی و فیزیکی بیماران ارتباط دارد.
گفته می‌شود که درصد شیوع بی‌اختیاری مدفوع بازماندگان سکته مغزی کمتر از بی‌اختیاری ادرار است. در نمونه‌ای تصادفی متشکل از بانوان هلندی 60 سال به بالا، 7.2% دچار بی‌اختیاری مدفوع بودند. درصد شیوع کلی بی‌اختیاری مدفوع احتمالاً 2.2% است.
آثار سکته مغزی بر بدن انسان
گفته می‌شود که درصد شیوع بی‌اختیاری مدفوع روزمره دو درصد، یعنی 20 نفر از هر هزار نفر است. بی‌اختیاری مدفوع در بیمارستان‌ها و مراکز نگهداری سالمندان بسیار شایع است و در 3 تا 46 درصد سالمندان بستری شده در بیمارستان‌ها و مراکز مشاهده می‌شود.
درصد شیوع بی‌اختیاری ادرار و مدفوع در بازماندگان سکته مغزی
مطالعات جدیدی که در سراسر جهان انجام شده است، بیانگر وجود ارتباط بین سکته مغزی و بی‌اختیاری است. طبق گزارش اداره آمار ایالات متحده، 36 درصد افراد 65 سال به بالا همواره یا گاهی اوقات دچار اختلال متوسطی در نگه داشتن ادرار بودند و این مشکل ناشی از سکته مغزی بود. نسبت احتمال تجربه کردن سکته مغزی افرادی که دچار مشکل بی‌اختیاری ادرار شدید بودند، بر روی گروهی متشکل از بانوان 65 ـ 74 ساله بررسی شد و نسبتی معادل 7.4 به دست آمد. با این حال اکثر مطالعات انجام شده درصد شیوع بی‌اختیاری ادرار را در بازماندگان سکته مغزی گزارش داده است ـ درصدی که در تمام مطالعات بالا است. براکلهرست و همکاران به این نتیجه رسیدند که 51% و 23% از 135 بازمانده سکته مغزی متوالی، در طول یک سال نخست پس از سکته به ترتیب دچار مشکل بی‌اختیاری ادرار و بی‌اختیاری مدفوع شده‌اند. کاموچی و همکاران در پژوهشی جدیدتر گزارش دادند که 69% از 106 بازماندۀ مسن سکته مغزی مزمن که در بیمارستان بستری بودند، بی‌اختیاری ادرار داشتند. این نرخ در افراد 75 سال به بالا، در بیمارانی که عملکرد روزمره ضعیفی داشتند و بیماران مبتلا به دمانس یا زوال عقل بسیار بیشتر بود. پژوهشگران ایتالیایی 293 بازمانده سکته مغزی را در 17 بیمارستان تحت نظر گرفتند و گزارش دادند که 32% ظرف پنج روز پس از سکته مغزی دچار بی‌اختیاری شدند و برای 53% بیماران سوند گذاشته شد. به طور کلی درصد شیوع بی‌اختیاری ادرار در بیماران بستری نه مطالعه منتشر شده در بازه زمانی 1985 ـ 1997 بدین شرح است: بین 31 تا 79 درصد بیماران سکته مغزی در زمان پذیرش مشکل بی‌اختیاری ادرار داشتند، بین 25 تا 28 درصد بیماران در زمان ترخیص دچار این مشکل بودند و بین 12 تا 19 درصد بیماران تا چند ماه پس از سکته مغزی نیز همچنان با مشکل بی‌اختیاری ادرار دست و پنجه نرم می‌کردند. به همین ترتیب درصد شیوع بی‌اختیاری مدفوع در بیماران بستری در دو مطالعه منتشر شده در سال‌های 1987 و 1997 بین 31 تا 40 درصد در زمان پذیرش، 18% در زمان ترخیص و بین 7 تا 9 درصد شش ماه پس از سکته مغزی است.
شروع بی‌اختیاری در بازماندگان سکته مغزی
مشکل اصلی در مقایسه کردن مطالعات مختلفی که درصد شیوع بی‌اختیاری را در بازماندگان سکته مغزی بررسی می‌کنند، تعریف بی‌اختیاری است. بی‌اختیاری قبل از سکته و بی‌اختیاری با شروع دیرهنگام ـ که فقط در چند پژوهش انگشت‌شمار تعریف شده است ـ نیز هم‌بستگی واضح بین سکته مغزی و بی‌اختیاری ادرار را پیچیده‌تر می‌کند. بی‌اختیاری با شروع دیرهنگام می‌تواند پیامد پیشرفت طبیعی عارضه‌های مربوط به بی‌اختیاری یا نتیجه سکته‌های مغزی بعدی باشد. براکلهرست و همکاران متوجه شدند که شش بازمانده سکته مغزی پس از سه سال دچار مشکل بی‌اختیاری ادرار شدند که چهار تن از آنان پس از مدتی جان باختند. فقط یک گزارش از دوازده گزارشی که به طور خاص به رابطه بین سکته مغزی یا آسیب مغزی و بی‌اختیاری پرداخته است، درصد شیوع بی‌اختیاری را پیش از سکته مغزی بررسی کرده است. نویسندگان این مقاله بیان کرده‌اند که 17% از 151 بازمانده سکته مغزی احتمالاً پیش از سکته مغزی دچار بی‌اختیاری ادرار بوده‌اند. بی‌اختیاری ادرار پیش از سکته مغزی از آن رو مهم است که بر شیوع آشکار بی‌اختیاری ناشی از سکته مغزی اثر می‌گذارد، همچنین ممکن است وضعیت و نرخ مرگ و میر بازماندگانی که پیش از سکته بی‌اختیاری داشته‌اند، با بیمارانی که پس از سکته مغزی دچار این مشکل شده‌اند، بسیار متفاوت باشد. رابطه بین سکته مغزی و بی‌اختیاری احتمالاً رابطه‌ای یک‌طرفه نیست.
بی‌اختیاری صرفاً یکی از علائم است و باید دیگر علائم دستگاه تحتانی ادرار و دفع نیز در نظر گرفته شود تا نتیجه بهتر و جامع‌تری درباره بازماندگان سکته مغزی گرفته شود؛ برای مثال بازمانده سکته مغزی دچار ناپایداری مثانه ممکن است به جای بی‌اختیاری ادرار از تکرر ادرار و شب ادراری شکایت داشته باشد.
ضایعه‌های عصبی و بی‌اختیاری ادرار
در اکثر متون تخصصی به نقش داشتن لوب پیشانی در کنترل مثانه اشاره شده است.
اندروز و نیتان در پژوهش منتشر شده در سال 1964 به این نکته اشاره کرده‌اند که ناحیه‌ای در لوب پیشانی وجود دارد که نقش مهمی در کنترل ادرار و دفع دارد. بررسی گسترده پژوهشگران بر روی موارد انتخابی که شامل بیماران مبتلا به تومور مغزی، آنوریسم داخل جمجمه‌ای و آسیب مغزی و بیماران جان به در برده از جراحی لوکوتومی می‌شد، نشان داد که آسیب لوب پیشانی دلیل نقص عملکرد دستگاه ادراری است. گلبر و همکاران، 51 بیمار مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک یک‌طرفه و درگیر کننده یک نیم‌کره را بررسی کردند و بیماران مبتلا به آسیب مغزی دوطرفه و سکته ساقه مغز، بیمارانی که در گذشته جراحی اورولوژی انجام داده بودند و بیماران دارای سابقه سکته مغزی را کنار گذاشتند. پژوهشگران پی بردند که بین بی‌اختیاری ادرار پس از سکته مغزی و سکته‌های بزرگ، خوانش‌پریشی، نقص شناختی و ناتوانی عملکردی ارتباط وجود دارد. برنی و همکاران، لوب‌های پیشانی و گیجگاهی و کپسول داخلی را به بی‌اختیاری ادرار پس از سکته مغزی ارتباط دادند، اما نتوانستند مشخص کنند که کدام بیماران دچار علائم ادراری می‌شوند. مطالعات دیگر قشر پیشانی یا لوب‌های پیشانی ـ آهیانه‌ای را عامل بی‌اختیاری ادرار پس از سکته مغزی معرفی کرده‌اند و چنین رابطه‌ای فقط در یک مطالعه یافت نشده است.
با این حال نتایج یک پژوهش جدید بیانگر آن است که بزرگی سکته مغزی از سمت و محل رخ دادن آن مهم‌تر است. در این میان به نظر می‌رسد که فقط لوب پس‌سری ارتباطی با بی‌اختیاری ادرار ندارد.
ویژگی‌های مثانه در بازماندگان سکته مغزی دچار بی‌اختیاری ادرار
ممکن است بی‌اختیاری ادرار در بازماندگان سکته مغزی پیامد خود ضایعه مغزی نباشد، بلکه پیش از سکته مغزی به دلایل عصب‌شناختی شروع شده باشد. تجربه خود نویسنده حکایت از آن دارد که شیوع بی‌اختیاری قبل از سکته مغزی و دیگر علائم مجاری ادرار تحتانی در این گروه بالا است. اگر نتوان سابقه دقیق بیمار را به دست آورد و اگر دلایل عصب‌شناختی بی‌اختیاری رد شده باشد، لازم است که علائم اورولوژی دقیق‌تر بررسی شود. سونوگرافی شکم برای رد احتمال احتباس کاربرد دارد و همچنین محل سنگ مثانه یا دیگر آسیب‌های مجاری ادراری مانند کارسینوم را نشان می‌دهد. نوار مثانه یا تست یورودینامیک پرکاری یا کم‌کاری عضله دترسور مثانه و انسداد در جریان خروجی ادرار و نشت ادرار ناشی از آن را نشان می‌دهد، البته همکاری بیمار برای گرفتن نوار مثانه مهم است و متخصص باید بداند افراد سالمی که کنترل ادرار را دارند، ممکن است دچار مشکل ناپایداری عضله دترسور باشند. بنابراین نتیجه تست یورودینامیک باید با توجه به علائم بیمار و وضعیت کلی وی تفسیر شود.
نوع خاص و یکسانی از ضایعه مثانه در نوارهای مثانه گرفته شده از بازماندگان سکته مغزی گزارش نشده است. مطالعات نشان داده است که بی‌اختیاری در بازماندگان سکته مغزی می‌تواند پیامد عارضه‌هایی باشد که بیماران دچار بی‌اختیاری که سکته نکرده‌اند، نیز به آن‌ها مبتلا هستند. اکثر بازماندگان سکته مغزی دچار مشکل نقص عملکرد در عضله دترسور مثانه (هیپررفلکسی یا هیپورفلکسی) هستند. انسداد در جریان خروجی ادرار شایع است، اما دیس‌سینرژی اسفنکتر دترسور شیوع بالایی ندارد. هیپررفلکسی جدید احتمالاً پیامد ضایعات ناشی از سکته مغزی است. نگهداشتن و تخلیه ادرار عادی به تعدادی از رفلکس‌ها بستگی دارد که به موازات پایین رفتن در نخاع پیچیده‌تر می‌شوند. آسیب دیدن مغز به دلیل کاهش دادن بازداری سوپراپونتاین (بالای پل مغز)، پرکاری مثانه را القاء می‌کند. دیس‌سینرژی اسفنکتر دترسور پیامد ضایعه‌های نخاعی است و به همین دلیل در بازماندگان سکته مغزی شایع نیست؛ اگر هم در این گروه از بیماران مشاهده شود، بعید است نتیجه ضایعه درون‌مغزی باشد.
دلایل بی‌اختیاری غیرمرتبط با دستگاه ادراری ـ تناسلی
موانع غیرفیزیولوژیک دیگری، مانند توانایی برقراری ارتباط و حرکت کردن نیز وجود دارد که به کنترل ادرار کمک می‌کند. لازمه کنترل کردن ادرار این است که بیمار لزوم تخلیه مثانه را درک کند، نیازش را با پرستارش در میان بگذارد، انگیزه کنترل ادرار را داشته باشد، بتواند وزن بدن را تحمل کند، بتواند با کمک به توالت برود یا از وسیله مناسب استفاده کند، تخلیه مثانه را تا زمان مناسب به تأخیر بیاندازد و تخلیه را به صورت ارادی شروع کند. دیسفازی، خوانش‌پریشی، نقص شناختی و ناتوانی عملکردی همگی با بی‌اختیاری ادرار ارتباط دارد، در این بین اثر عارضه‌های غیرمرتبط با دستگاه ادراری ـ تناسلی مانند سفت شدن و گیر افتادن مدفوع، درمان دارویی یا افزایش بار مواد محلول کلیوی نیز نباید نادیده گرفته شود. مصرف داروهای حاوی مسدود کننده‌های آلفا ـ آدرنرژیک ضعف اسفنکتر میزراه را شدیدتر می‌کند، اما مصرف داروهای آنتی کولینرژیک مشکل احتباس را وخیم‌تر می‌کند. داروهای مدر باعث می‌شود که مثانه سریع‌تر پر شود، در نتیجه عضله دترسور منقبض شود؛ خود سکته مغزی نیز کنترل دیابت را دشوارتر می‌کند و گلیکوزوری را تشدید می‌کند. در نهایت عفونت مجاری ادراری و کاهش میزان استروژن در بانوانی که یائسگی را پشت سر گذاشته‌اند، کنترل بیمار بر مثانه و اسفنکتر را کاهش می‌دهد.
پیشرفت بازماندگان سکته مغزی دچار بی‌اختیاری
بی‌اختیاری به دلیل ارتباط آن با مرگ و ناتوانی بیماران یکی از نشانگرهای شدت سکته مغزی است و بر مقصد بعدی بازماندگان سکته مغزی پس از ترخیص از بیمارستان اثر می‌گذارد.
نرخ مرگ و میر در میان بیمارانی که کنترل مثانه را در چند روز نخست پس از سکته مغزی دارند، کمتر است. 52 درصد از بیمارانی که دچار مشکل بی‌اختیاری ادرار می‌شوند، ظرف شش ماه از دنیا می‌روند، حال آن که نرخ مرگ و میر بیماران بدون مشکل بی‌اختیاری در این مدت فقط 7 درصد است. به همین نحو خطر مرگ در صورت بروز مشکل بی‌اختیاری مدفوع بالاتر می‌رود. 59 درصد بازماندگان سکته مغزی دچار بی‌اختیاری مدفوع ظرف شش ماه می‌میرند، اما نرخ مرگ و میر بیمارانی که در ابتدا بی‌اختیاری مدفوع نداشتند، 7 درصد است. اندرسون و همکاران گزارش دادند که خطر نسبی مرگ برای 321 بیمار سکته مغزی حاد در صورت ابتلا به بی‌اختیاری در مدت یک سال 9:3 است (فاصله اطمینان 95%، 1.4 تا 10.6). در این پژوهش تعریف گسترده‌ای برای بی‌اختیاری انتخاب شد و بیماران قربانی تصادف، نیازمند کمک عمومی یا نیازمند سوند در دوران بستری در بیمارستان نیز مبتلا به بی‌اختیاری در نظر گرفته شدند. نویسندگان هیچ یک از این پژوهش‌ها بین بی‌اختیاری ادرار شروع شده قبل یا بعد از سکته مغزی تمایز قائل نشدند و برخی نمونه‌شان را از بیماران بستری در بیمارستان انتخاب کردند که احتمالاً موجب سوگیری در نمونه به سمت موارد شدیدتر شد.
نتایج چند پژوهش حکایت از آن دارد که بی‌اختیاری ادرار علاوه بر آن که نرخ زنده ماندن پس از سکته مغزی را پیش‌بینی می‌کند، عامل پیشگویی کننده مناسبی درباره چگونگی دوران نقاهت است. برای مثال بی‌اختیاری اولیه در بازماندگان اولین سکته مغزی زیر 75 سال، بهترین و تنها عامل پیشگویی کننده درباره ناتوانی شدید یا متوسط ظرف سه ماه بود ـ حساسیت این عامل 60% و ویژگی آن 78% بود. نویسندگان اطلاعاتی را درباره توانایی حرکتی بیماران قبل از سکته مغزی جمع‌آوری کردند و از این اطلاعات در زمان تحلیل استفاده کردند. پژوهشگران دانمارکی رابطه معناداری را بین بی‌اختیاری ادرار و مدت زمان بستری شدن، شرایط ترخیص و توانایی حرکتی گزارش دادند. بارر متوجه شد که بهبود پس از سکته مغزی در بیمارانی که کنترل ادرار را داشتند یا این کنترل را به دست آوردند، بسیار بهتر بود؛ این ارتباط احتمالاً به این دلیل است که بیمار پس از به دست آوردن کنترل ادرار روحیه بهتر و عزت نفس بالاتری پیدا می‌کند و در نتیجه دوران نقاهتش کوتاه‌تر می‌شود. هر چند بارر به مراحل اولیه نقاهت پس از سکته مغزی اشاره دارد، احتمال وجود ارتباط بین کنترل ادرار، روحیه و عملکرد بازماندگان سکته مغزی در مراحل بعدی پس از سکته هنوز بررسی نشده است. همچنین پژوهش‌های اندکی در زمینه اثر بی‌اختیاری ادرار بر تجربه اجتماعی ـ روانی بازماندگان سکته مغزی و تأثیر درمان بر تغییر این تجربه انجام شده است.
این که بیمار پس از ترخیص از بیمارستان به کجا می‌رود، نیز به بی‌اختیاری بستگی دارد؛ احتمال این که بیماران دچار بی‌اختیاری روانه مراکز نگهداری از سالمندان شوند، بالاتر است. وین و همکاران گزارش دادند که از 278 بازمانده سکته مغزی که مشکل بی‌اختیاری نداشتند، 79% پس از ترخیص به خانه‌شان برگشتند، اما از 145 بازمانده سکته مغزی دچار بی‌اختیاری، فقط 46% پس از ترخیص شدن رهسپار خانه‌شان شدند. فقط 15% بیمارانی که در مراحل اولیه پس از سکته مغزی مشکل بی‌اختیاری نداشتند، بعداً به خانه سالمندان سپرده شدند، این تعداد در بیماران دچار بی‌اختیاری به 38% افزایش یافت.
چرا بی‌اختیاری ادرار عامل پیش‌بینی کننده خوبی برای شدت سکته مغزی است؟
بی‌اختیاری ادرار یکی از نشانگرهای شدت سکته مغزی است؛ اما جالب اینجا است که بی‌اختیاری ارتباطی با کما ندارد که خود یکی از عامل‌های پیش‌بینی کننده مرگ و ناتوانی است. در هر حال بی‌اختیاری حتی بر وضعیت نهایی بیمارانی که پس از سکته مغزی هوشیار هستند، نیز اثر می‌گذارد. وید و هیوئر بیماران سکته مغزی بستری شده را بررسی کردند و نتیجه گرفتند که کاهش سطح هوشیاری و بی‌اختیاری ادرار در بیماران هوشیار به شدت سکته مغزی بستگی دارد. بی‌اختیاری ادرار به دلیل ارتباط‌ش با بزرگی سکته و خونریزی درون مغز می‌تواند عامل پیش‌بینی کننده خوبی درباره شدت سکته مغزی باشد، در عین حال بی‌اختیاری ادرار اثر نامحسوس‌تری بر روحیه بیمار و در نتیجه واکنش او به توانبخشی دارد. بازماندگان سکته مغزی غالباً دچار افسردگی و بی‌تفاوتی می‌شوند که اثرات شدیدی بر رفتار “عادی” تخلیه کردن مثانه دارد. به علاوه رابطه بین کنترل ادرار و سیستم عصبی مرکزی پیچیده است. سکته مغزی علاوه بر مراکز خاص کنترل کننده ادرار می‌تواند به مراکز غیرمرتبط با دستگاه ادراری ـ تناسلی در سیستم عصبی مرکزی، مانند مراکز گفتار و حرکت نیز آسیب بزند. این عوارض بر وضعیت نهایی بیمار و همچنین توانایی او در کنترل کردن ادرار اثر می‌گذارد.
درمان
چون انواع و دلایل بی‌اختیاری ناشی از سکته مغزی هنوز کاملاً مشخص نیست، عجیب نیست که علی‌رغم بزرگی و شدت مشکل بی‌اختیاری، پژوهشگران انگشت‌شماری به درمان بی‌اختیاری در بازماندگان سکته مغزی پرداخته‌اند. چند مطالعه معدود موجود تقریباً به طور کامل مستخرج از نشریه‌های دانشگاهی ژاپنی است که بر مزایای بالقوه درمان بی‌اختیاری در بازماندگان سکته مغزی اشاره دارد. چنانچه انسدادی در جریان ادرار بیماران مرد وجود داشته باشد و تکنیک‌های مدیریت محافظه‌کارانه و غیرجراحی موثر نبوده باشد، انجام دادن جراحی تراشیدن پروستات از راه مجرای ادرار می‌تواند مفید باشد. دو مطالعه کوچک دیگر بهبود قابل توجه و درمان بی‌اختیاری را پس از درمان‌های مختلفی همچون درمان دارویی، استفاده زمان‌بندی شده از سرویس بهداشتی، جراحی، سوندگذاری و رفتاردرمانی گزارش داده است.
بر اساس شواهد منتشر شده درباره درمان بیماران دچار بی‌اختیاری که سکته مغزی نکرده‌اند، می‌توان گفت که فیزیوتراپی و برنامه‌های بازآموزی مثانه بی‌اختیاری را درمان می‌کند یا در حد قابل توجهی بهبود می‌دهد. البته سودمندی این درمان‌ها در بازماندگان سکته مغزی بررسی نشده است؛ بنابراین لازم است اثرگذاری درمان‌های بی‌اختیاری بر روی نمونه‌ای از بازماندگان سکته مغزی بررسی شود تا مشاهده شود که آیا بیماران را می‌توان درمان کرد یا کمک‌شان کرد که ادرار را در جامعه کنترل کنند یا خیر. فرضیه بارر این است که بازیابی کنترل ادرار باعث می‌شود، بازماندگان سکته مغزی نتیجه بهتری از درمان بگیرند و دوران نقاهت‌شان تسهیل شود ـ درستی این فرضیه باید بررسی شود.
پرستاران بازماندگان سکته مغزی دچار بی‌اختیاری توجه پژوهشگران را از این هم کمتر جلب کرده‌اند و فقط چند مطالعه انگشت‌شمار مشکل‌آفرین یا ناراحت کننده بودن بی‌اختیاری بیماران سکته مغزی را برای پرستاران و خانواده‌شان تا حدی بررسی کرده‌اند. مطالعات نشان می‌دهد که بی‌اختیاری ادرار موجب می‌شود خانواده بیماران به فکر سپردن بازمانده سکته مغزی به مراکز نگهداری بیفتند. اثر درمان بی‌اختیاری ادرار بازمانده سکته مغزی بر خانواده‌اش مشخص نیست، اما این موضوع ارزش بررسی را دارد، چون بسیاری از بازماندگان سکته مغزی در صورت تنها زندگی کردن نمی‌توانند به خانه برگردند.
درمان بی‌اختیاری بازماندگان سکته مغزی و اثر آن بر بیمار و خانواده‌اش موضوعی است که به بررسی‌های بیشتری نیاز دارد. درمان بی‌اختیاری علاوه بر این که کیفیت زندگی بیمار و خانواده‌اش را ارتقاء می‌دهد، هزینه بی‌اختیاری درمان نشده را نیز کاهش می‌دهد.
خلاصه‌ای برای بیماران و خانواده‌ها
ممکن است بیمار پس از سکته مغزی دچار مشکل بی‌اختیاری شود. مشکل بی‌اختیاری زمانی بروز می‌یابد که عضلات کنترل کننده ادرار و مدفوع ضعیف شود. نشت غیرارادی شایع‌ترین علامت است، البته احتمال دارد بیماران در کنترل روده و مثانه دچار مشکلات دیگری نیز بشوند.
بی‌اختیاری چیست؟
بی‌اختیاری ادرار که در بین بازماندگان سکته مغزی شایع‌تر است، به عدم کنترل مثانه اشاره دارد. منظور از بی‌اختیاری مدفوع نیز در اختیار نداشتن کنترل روده است.
آیا می‌توان بی‌اختیاری را درمان کرد؟
بسیاری از موارد بی‌اختیاری را می‌توان به سرعت در قالب برنامه توانبخشی یا به کمک درمان یا مشاوره برطرف کرد. برای درمان بی‌اختیاری از روش‌های زیر استفاده می‌شود:
- درمان دارویی
- آموزش مثانه و روده
- جراحی
- استفاده از سوند
درمان‌های رفتاری و فیزیکی
متخصص، راهبردی را برای غلبه بر مشکل بی‌اختیاری تعیین می‌کند. تشخیص زودهنگام و درمان برای جلوگیری از بروز عوارض احتمالی مانند عفونت مجاری ادراری یا از بین رفتن پوست مهم است.
برخی افراد، به ویژه سالمندان با بی‌اختیاری مزمن زندگی می‌کنند. در بعضی موارد، به ویژه بی‌اختیاری مدفوع، می‌توان از طریق تغییر رژیم غذایی، عادت‌های اجابت مزاج و مصرف مایعات تعداد دفعات بی‌اختیاری مدفوع را به حداقل رساند.
آموزش روده و مثانه را می‌توان به گونه‌ای سفارشی‌سازی کرد تا مشکل بی‌اختیاری بهبود پیدا کند و علائم مزمن مدیریت شود.
تمرین‌هایی برای کنترل مثانه و روده
تکنیک‌ها و تمرین‌های متداولی برای بازآموزی روده و مثانه وجود دارد:
- تخلیه در زمان معین: منظور از تخلیه در زمان معین یا تخلیه تحریک شده این است که بیمار در زمان‌های مشخصی از سرویس بهداشتی استفاده کند تا به این ترتیب از تخلیه‌های ناگهانی و غیرقابل کنترل جلوگیری شود. هدف از این تکنیک افزایش دادن زمان بین دو نوبت استفاده از دستشویی است.
- کنترل فوریت ادراری: ترکیبی از تنفس عمیق و وظیفه‌های ذهنی پیچیده کمک می‌کند تا بیمار ضرورت تخلیه مثانه را نادیده بگیرد. شماردن برعکس از 100 به پایین یک نمونه از وظیفه‌های ذهنی پیچیده است.
- آموزش عضلات کف لگن: این تمرین‌ها که به تمرین‌های کگل معروفند، عضلات کف لگن را تقویت می‌کنند تا بیمار بهتر بتواند عضلات و مثانه را کنترل کند.
- درمان دارویی: داروهای ملین یا مسهل اجابت مزاج را آسان‌تر می‌کند و داروهای دیگر به برطرف شدن مشکل بی‌اختیاری ادرار کمک می‌کند.
زندگی با بی‌اختیاری
رعایت کردن توصیه‌های زیر کمک می‌کند تا مشکل بی‌اختیاری را بهتر مدیریت کنید:
- تغییر رژیم غذایی: بعضی غذاها و مایعات مشکل بی‌اختیاری روده و مثانه را تشدید می‌کند. برای مثال بسیاری از افراد پس از نوشیدن قهوه یا مشروبات الکلی ضرورت بیشتری برای ادرار کردن احساس می‌کنند. غذاهای تند نیز بر عملکرد مثانه اثر می‌گذارد.
- نظارت بر مصرف مایعات: تغییر دادن نوع مایعات مصرفی و زمان و میزان مصرف آن‌ها برای کنترل بی‌اختیاری مفید است. برای مثال بهتر است شب‌ها قبل از خواب کمتر قهوه بنوشید.
- انتخاب لباس مناسب: لباسی بپوشید که پوشیدن و درآوردن آن آسان باشد.
- ایجاد تغییرات در خانه: مطمئن شوید که به راحتی می‌توانید از سرویس بهداشتی استفاده کنید.
درباره بهترین روش‌های درمان بی‌اختیاری با متخصص مشورت کنید.